今回のブログは、やや堅苦しい内容になりますが健康保険制度に基づいた診療について述べたいと思います。私自身の経験、時代的背景も考慮したうえでの意見ですが、あくまでも個人的意見であることを最初にお断りしておきます。

開業して早くも5年以上経過しました。様々な患者さんとの出会いがあり、本日まで診療を継続しております。ふと考えると、のべ人数で見れば、膨大な数の患者さんを診療してきたと思われます。外来診療の現場では、様々な受診動機で患者さんが来院されます。最も一般的なのは、「何らかの疾病、怪我などの診療をして欲しい」という患者さんです。ほとんどがそういう方々です。正しく診断し、外来通院で治療、症状緩和のための手当てを受ける、または手術が必要な疾患なので、私自身が院内で日帰り手術もしくは出張手術で治すという場合もあります。また最初に当院を受診したが、実は他科領域の疾患なので、該当する診療科（内科、脳神経外科、耳鼻科、泌尿器科など）へ紹介することもあります。さらには、当院で診断し治療もできることを説明した後に、患者さんの希望により他施設の整形外科などへ「手術適応があり、貴院での治療を希望されています」と、紹介状を添えてお渡しすることもあります。

これらの診療行為がすべて健康保険で賄われていることは普通のことですし、何ら問題はないと思います。しかし、以下の場合はどうでしょうか？いくつかの同様のパターンの患者さんの平均像を示してみたいと思います。どのような感じかと言うと・・・

➀1～2年前もしくは数か月前から症状が続いている。
➁主要な症状、痛みなどは、よくなったり悪くなったりを繰り返している、もしくは徐々に悪くなったような気がする。
➂これまで知人に相談したり、医療機関を複数（3か所以上）受診したりしている。
➃受診した医療機関において治療したが、良くなったとは思えない、また説明もよくわからない。
➄治療方針として、手術治療の説明を複数の医療施設の医師から聞いているが、不安なのでもっと色々話や説明を聞きたい。
➅数か月以内から受診直前までに複数回のXP撮影、MRI検査など各種画像診断を既に受けている。
➆とにかく、もう一度MRI検査をしてほしい。

さらに付け加えると・・・

➇住所が遠方であり、これまでの受診歴は一切なく、実際に通院はできないし、そのつもりもない。
➈仮に明確な治療方針（手術治療など）が示されても、本人には私の治療、手術などを受ける考えは持っていない。

などの特徴が挙げられます。特に考えてしまうのが「とにかくMRI検査をしてくれ」という検査のみを希望するの患者さんへの対応がどうあるべきかといつも考えています。MRI検査は確かに非常に優れた画像診断です。しかし、MRI検査をしたら病気が治るわけではありません。あくまでも臨床症状、兆候から疑われる疾患を素早く正しく診断するツールであり、それを基に有効な治療方針を立てたり、治療効果を判定したりしています。したがって、ほぼ間違いのない診断がなされた慢性的疾患で、同じ部位のMRI検査を繰り返して行うことに大きな意味は見出せません。そのような患者さんには何度も「かなり最近のMRI検査データがあるようなので、前の施設でデータを渡してもらったらいいでしょう。それらのデータを見たうえで必要であれば、それから検査を考えてみてはどうですか？」とか、「おそらくMRIを撮影しても、前回と大差ない検査結果になる可能性が大きいです。結局、費用も時間も無駄になってしまう可能性が高いですよ」と説明しています。

それでも、「必要な検査料金、診療料金をはらうので兎に角MRI検査をして下さい」という方々には、どのようにすればよいのでしょうか？私は「保険診療で扱うのは不適切である」と考えています。保険診療制度は、広く薄く徴収した社会保険料加え、皆保険を維持するために莫大な公費が投入され、現在の国民皆保険制度が成り立っています。自己負担分を支払っても、大部分は健康保険から診療費用は支払われています。前述したように、MRI検査は正しく診断し治療方針に役立てるツールであり、これらの特徴を示す方々に検査をしても、検査だけで終わってしまうのです。

言われるがままに検査をオーダーするのは、医師としてとの診断的思考回路を放棄することにもなりますし、フリーアクセスの原則（医療機関を自由に選べる）も含めた現行の医療保険制度を壊すことに繋がる行為としか思えません。従って、どうしても検査を希望する方には、百歩譲って「すべて自費（自由）診療であれば仕方がないのかな・・・」とも考えています。実際に自費診療として検査を受けた方もおられます。その際、検査によって新たな病態が発見されたとか、やはり治療には手術が必要な状態なので、本人が納得して私の治療を受けることになると、どうなるのでしょうか？その後の治療に健康保険が使われる場合、混合診療に該当するのでしょうか・・・？答えは、これまでの経験において、そのような判断で悩まなければならなくなった患者さんは、１人もいませんでした。
そういうことなのだと思います。

なにかご意見、ご感想があれば是非お寄せいただけたらと思います！

またまたブログ更新が大幅に滞ってしまいました。
前回では、圧迫骨折に対する手術治療について述べて、その続きを・・・となっていましたが、少し趣向を変えて内容を綴ってみたいと思います。

私の剣道は中学生から始めました。その後高校～大学生まで12年間続けていましたが、競技剣道として見た場合、特に目立った戦績がないのは言うまでもありません（笑）！ただし、幸運にも中学、高校、大学と常に剣道専門家の指導者が身近にいる環境で稽古をすることができました。当時はよく分かっていなかったのかも知れませんが、振り返ると大変恵まれた環境であったと思われます。

学生時代の川崎医大剣道部師範は三宅大五郎先生でした。先生は明治期に設立された京都の大日本武徳会武道専門学校のご出身でした。便利なwikipediaで見ると・・・「旧制高等学校にも匹敵する教科教育と、時には死者すら出ることのあった激しい稽古が行なわれ、東京高等師範学校、日本体育専門学校、国士舘専門学校と並ぶ、国内屈指の武道家育成校であった」とあります。時には死ぬことある（いったいどんな稽古だったんでしょう？）とは現代では想像できない世界です！

しかし、三宅先生は細かい技術論はさておき、常の稽古では本気で私を含めた剣道部員に稽古をつけてくれていました。あくまでも全く敵わない先生にまっすぐ懸かっていく稽古でしたが、少人数のためか一度の稽古に2回ぐらいは稽古できたのです。「渋谷君、もう一度きなさい」という先生のお声が今でも耳に残っています。医科大学剣道部の稽古なので、根本厳しくないし、厳しくやりようもない部分があったのですが、地道に続けていると高校時代の剣道とは異なったスタイル、技の幅に少し広がりが出てきました。また、それにつれて中四国医科学生剣道大会、西日本医科学生剣道大会などでも試合に勝ちあがっていけるようになりました。

剣道部主将の役割も経験し、大学3～4年頃は、師範の三宅先生に数多くお話を伺う機会が増えました。結果としては過去何年かを含め、大会の戦績が低調低迷していることについての苦言を示されました。医科大学剣道部では、どうしても全員が剣道歴が豊富なわけでもなく、時には大学生になってから剣道を始めた先輩が主将を務めていた時期もあります。「何となく稽古して、何となく大会に出場する姿勢ではダメなんだ。大会での結果を求める！」これをスローガンにして主将権限も活用し、部内の試合出場メンバーの選考方法、普段の稽古内容、試合前合宿の内容を変更し、試合対戦相手の事前分析の徹底などを取り入れていきました。

やはり考え方、取り組み方法を改めると、普段の稽古もメリハリのきいた充実した内容になりますし、試合の結果も勝利という形が得られるようになってきました。そもそも同じ医学部もしくは医科大学学生同士の試合、大会ですので稽古環境、稽古にさける時間などがイーブンな相手に対し、きっちりした考えもって勝ちにいけたという事実は、私にとって大変貴重な経験になりました！

そんな学生時代が終わって25歳の春に医師国家試験に合格後、さっそく香川医科大学（現、香川大学・医学部）整形外科で研修医としての生活がスタートしました。これが想像以上に厳しい生活の始まりでした。毎日がきつくて、病院で合宿みたいな感じす。同期の新米ドクター4人と四苦八苦しつつ、時には言い合ったり、助け合ったり、慰めあったりしながらの超長時間勤務に従事していました。患者さんの診察ももちろんやりますが、ほとんどが先輩、指導医からの指示で膨大な雑用と、急な学会発表を指示されたりして、その準備などに追われていました。残念ながら剣道をやる、やりたいという感覚は数年間のうちには全くなくなってしまいました。

そして、あっという間に25年近く経過して現在に至るわけですが、約2年半ほど前から剣道を再開しました。「剣道やってみてどうなの？」と聞かれたとすれば、「もう一度やるようになって本当に良かったと思う」という答えになります。再開して6か月後には初回の四段昇段審査で合格することができました。日々の診療、実務を別として、ここ数年来で最大級の達成感を感じ得ることができました。巡り合えた新たな指導者の先生、剣友の存在は非常にありがたく、感謝の気持ちしかないと思っています。剣道自体には、日本の伝統芸能文化的側面があり、大人の剣道では身体的能力、竹刀操作の技術、これに加えて相手との理合（わかりやすくいえば駆け引き）が、より重要視されます。ここが難しいところなんですが、理解して実践しようという心がけのあるなしが大事なところです。

そして実際の自分の本業にも通じることもあり、さまざま感じることも増えてきました。折に触れ、これらの部分もこのブログで述べていこうと考えています。どうかお付き合いください♪
では